Vérifier l'assurabilité : bien lire Member Data
Pour vérifier l'assurabilité, vous passez par Member Data, le service MyCareNet qui interroge la mutualité sur les données d'assurance de votre patient. Vous y voyez notamment l'affiliation, la période d'assurabilité et les codes nécessaires à la facturation. Consultez toujours ces données pour la date de la séance. Une réponse qui confirme l'assurabilité ne dit pas encore, à elle seule, si une séance de kinésithérapie précise sera remboursée.
Quelles informations obtenez-vous via Member Data ?
Member Data s'appelle aussi Données du membre et succède à l'ancien service d'assurabilité. En tant que kinésithérapeute, vous le consultez via votre logiciel de cabinet ou le portail MyCareNet. Vous demandez les données d'un patient pour une date ou une période donnée.
Selon la documentation du CIN, les informations disponibles dépendent du groupe professionnel. En tant que kiné, vous ne voyez donc pas forcément les mêmes données qu'un pharmacien ou un médecin généraliste. Les libellés à l'écran varient aussi d'un logiciel à l'autre. Les éléments ci-dessous vous aident à lire la réponse.
Comment lire les principaux champs ?
| Donnée | Signification et contrôle |
|---|---|
| Identité | La personne pour laquelle la mutualité répond. Le NISS est le numéro d'identification de la sécurité sociale. Comparez le nom, la date de naissance et le NISS avec votre dossier patient. |
| Affiliation | La mutualité et le numéro d'affiliation pour la période communiquée. Utilisez les données renvoyées, surtout après un changement de mutualité. |
| Période | Les dates de début et de fin des droits communiqués. Vérifiez que chaque séance à facturer tombe dans la bonne période. S'il y a plusieurs périodes, lisez chaque ligne. |
| CT1 et CT2 | Codes titulaire 1 et 2 : des codes administratifs relatifs aux droits d'assurance. Vérifiez que votre logiciel applique le bon statut et la bonne intervention. |
| Paiement | Des informations sur le tiers payant et, le cas échéant, un engagement de paiement pour la période demandée. Une autorisation de tiers payant n'est pas encore une facture acceptée. |
| Maison médicale | Une inscription communiquée, avec le type de soins concerné et les dates du contrat. Vérifiez si la kinésithérapie est comprise dans le forfait et si le contrat est valable à la date du traitement. |
| Messages | Par exemple une hospitalisation ou un changement d'affiliation pendant la période demandée. Lisez le détail avant d'appliquer le mode de facturation habituel. |
Que signifient CT1, CT2 et l'intervention majorée ?
CT1 et CT2 ne sont pas des codes de nomenclature. Ils décrivent les droits d'assurance du patient. Vous pouvez par exemple voir 110/110 ou 131/131. Dans ces exemples, le chiffre final 1 indique l'intervention majorée, souvent abrégée en BIM. Laissez votre logiciel traiter les codes complets et vérifiez la période de validité de ce statut.
Pour la facturation, utilisez les tarifs et interventions correspondants en kinésithérapie. Ne reprenez pas simplement une ancienne vignette ou une case BIM cochée auparavant.
Selon la spécification du CIN, la combinaison 000/000 indique une assurabilité qui n'est pas en ordre. Vérifiez d'abord l'identité et la période, puis demandez à la mutualité de clarifier la situation.
Pourquoi la date est-elle si importante ?
Il y a deux dates à distinguer : le moment où vous demandez les données et le traitement pour lequel vous en avez besoin. Si vous facturez le 3 septembre une séance du 31 août, vous devez vérifier les droits au 31 août.
Un exemple fictif : un patient bénéficie de l'intervention majorée à partir du 1er septembre. Vous facturez ensemble une séance du 31 août et une du 3 septembre. Le nouveau statut ne s'applique alors pas automatiquement aux deux séances. Consultez la bonne période et laissez votre logiciel appliquer les droits par date de prestation.
Il en va de même lors d'un changement de mutualité. Une réponse peut contenir plusieurs périodes. Ne remplacez pas toutes les anciennes données de facturation par la situation du jour.
Que vérifier avant la séance ?
- Le bon patient. Comparez l'identité et le NISS avec votre dossier. Une consultation réussie pour la mauvaise personne ne vous avance à rien.
- La bonne période. Demandez l'assurabilité pour la date de traitement prévue. Faites-en un contrôle systématique pour chaque nouveau patient ou nouvelle série de séances.
- La réponse elle-même. Vérifiez les droits, le statut BIM et les éventuels messages. Regardez aussi quand les données ont été consultées pour la dernière fois.
- Les conditions propres à la kinésithérapie. Vérifiez la prescription, la catégorie de pathologie, les séances concernées et une éventuelle notification ou un accord requis. Member Data ne se charge pas de ces contrôles.
- Les explications au patient. Parlez à l'avance du montant à payer et de toute incertitude sur le remboursement. Notez ce qui doit encore être clarifié.
Quels messages demandent une attention particulière ?
Inscrit dans une maison médicale. Si le forfait couvre la kinésithérapie, les soins prestés en dehors de cette maison médicale ne sont en principe pas remboursés via le remboursement habituel par séance. Convenez avec la maison médicale et la mutualité de la manière dont le traitement est organisé et payé. Faire payer le patient et lui remettre une attestation ne règle pas la question.
Statut affection chronique. Il s'agit d'un statut d'assurance distinct. Il ne remplace pas un accord pour une pathologie de la liste E. Un éventuel statut palliatif communiqué doit lui aussi être évalué à la lumière des conditions de nomenclature applicables.
Affiliation qui commence plus tard, a pris fin ou change. Examinez les dates concernées. Si la réponse n'est pas claire, redemandez la période pertinente ou contactez la mutualité. Ne tirez pas de conclusion sur toute la série de séances à partir d'un seul message.
Que vérifier avant de facturer ?
- Toutes les dates de prestation sont-elles couvertes ? Vérifiez les données pour les séances que vous facturez maintenant. Refaites la demande si la période nécessaire manque ou si vous doutez des données enregistrées.
- Les montants sont-ils corrects ? Regardez le code de nomenclature, votre statut de conventionnement, le tarif applicable et l'intervention du patient.
- La prescription et les accords sont-ils en ordre ? Vérifiez aussi la période de validité et les éventuelles conditions d'un accord. Lisez comment demander et suivre un eAgreement.
- Utilisez-vous le bon mode de paiement ? eFact sert au tiers payant ; eAttest s'utilise quand le patient paie d'abord le montant total. L'intervention majorée ne rend pas à elle seule le tiers payant général obligatoire pour les kinés.
- Pouvez-vous retrouver la réponse ? Conservez la consultation et la référence correspondante via votre logiciel. Après l'envoi, suivez aussi la réponse à la facture ou à l'attestation.
Un engagement de paiement garantit-il le remboursement ?
Member Data fait la distinction entre une consultation à titre d'information et une consultation en vue de la facturation. Dans ce dernier cas, la mutualité peut joindre un numéro d'engagement de paiement. Celui-ci fait partie des données d'assurabilité communiquées ; ce n'est pas une approbation de votre prescription, de votre code de nomenclature ou de votre accord de traitement.
Un résultat vert dans Member Data n'équivaut donc pas à un envoi eFact accepté. Notre aperçu eAttest, eFact et eAgreement explique quel service gère quelle étape.
Et si vous n'obtenez pas de réponse exploitable ?
Pas de réponse ou une erreur technique : vous ne pouvez pas en déduire que votre patient n'est pas assuré. Vérifiez le message d'erreur, votre connexion et le tableau de bord de statut eHealth. En cas de problème de connexion, contrôlez aussi votre certificat eHealth et sa date d'expiration.
Une réponse, mais pas en ordre : vérifiez le patient et la période, et demandez des précisions à la mutualité. En attendant, ne promettez pas un remboursement que vous ne pouvez pas confirmer. La demande de soins et le volet financier doivent chacun être examinés avec soin.
Faites de Member Data une étape fixe dans le fonctionnement de votre cabinet. Notre aperçu eHealth pour les kinés situe ce contrôle parmi les autres services électroniques.
Sources
- CIN : Member Data, fonctionnement et documentation
- CIN : Données du membre, description du message R7, version 4.2 (identité, codes, périodes et engagement de paiement)
- CIN : Member Data, matrice par secteur R7, version 9.10 (colonne KIN)
- INAMI : MyCareNet pour les kinésithérapeutes, accès et rôle des différents services
- INAMI : kinésithérapeutes, nomenclature et tiers payant facultatif
- INAMI : reconnaître l'intervention majorée via le code titulaire 1
- AIM : maisons médicales et remboursement des soins hors forfait
Member Data dans le fonctionnement de votre cabinet
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Découvrir eHealth avec NollieQuestions fréquentes
Quelle est la différence entre l'assurabilité et un accord de kinésithérapie ?
L'assurabilité concerne les droits d'assurance du patient pour une période donnée. Un accord de kinésithérapie porte sur les conditions de remboursement de certains traitements. Member Data vous donne des informations d'assurance. Les notifications et accords requis se vérifient séparément, notamment via eAgreement. Une réponse favorable dans un service ne remplace pas le contrôle dans l'autre.
Quelle date dois-je utiliser pour consulter Member Data ?
Demandez les données pour la date ou la période des traitements que vous voulez vérifier. Ce n'est pas forcément le jour où vous facturez. Au cours d'une série de séances, les droits peuvent changer. Lisez donc toutes les périodes renvoyées et rattachez chaque séance aux droits valables à sa date de prestation.
Un message d'erreur signifie-t-il que mon patient n'est pas assuré ?
Non. Une erreur technique, une réponse manquante et un message indiquant que l'assurabilité n'est pas en ordre ne veulent pas dire la même chose. En cas d'erreur, vérifiez d'abord l'identité, la période demandée et la connexion technique. Si la situation reste floue, demandez des précisions à la mutualité avant de vous prononcer sur le remboursement.
Puis-je simplement facturer si Member Data mentionne une maison médicale ?
Vérifiez si le contrat avec la maison médicale inclut la kinésithérapie et s'il est valable à la date du traitement. Avec un tel forfait, la kinésithérapie prestée en dehors de cette maison médicale n'est en principe pas remboursée de manière habituelle. Convenez donc à l'avance du traitement et du paiement avec la maison médicale et la mutualité. Le message seul ne dit pas quel arrangement a été pris pour votre traitement.
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