Demander un eAgreement : de la prescription à la réponse

Vous demandez un eAgreement via votre logiciel de cabinet. Vous vérifiez la prescription et les accords existants, transmettez les données nécessaires à la mutualité et suivez la réponse. Parfois, la décision tombe immédiatement ; parfois, le médecin-conseil demande d'abord des informations supplémentaires. Votre demande n'est donc bouclée que lorsque vous avez lu la réponse et savez ce qu'elle implique pour le traitement.

Que préparer avant votre demande ?

eAgreement traite aussi bien les notifications que les demandes d'accord. L'enregistrement d'un traitement courant n'est donc pas la même chose qu'une demande pour une pathologie lourde. Choisissez le type qui correspond à la situation de votre patient. Notre aperçu eAttest, eFact et eAgreement montre où se situe cette étape.

Ouvrez d'abord la liste des décisions. Selon le CIN, vous pouvez la consulter pour un patient avec qui vous avez une relation thérapeutique. Vérifiez s'il existe déjà un accord adapté ou une demande en cours. Vous évitez ainsi d'introduire deux fois le même dossier.

• Données du patient. Comparez le nom et le NISS avec le dossier. Vérifiez aussi l'assurabilité via Member Data pour la période concernée.
• Prescription. Vérifiez le patient et le prescripteur, le numéro INAMI du prescripteur, la date, la signature, le nombre maximal de séances et les données de diagnostic. Regardez aussi la localisation des lésions si elle ne ressort pas du diagnostic, ainsi qu'une éventuelle date de début différente. Selon la pathologie, des mentions supplémentaires sont nécessaires.
• Copie lisible. Ouvrez le scan avant de le joindre. Le texte complet y figure-t-il, verso compris ? Pour une prescription papier, vous joignez une copie électronique et conservez l'original.
• Justificatifs. Rassemblez les rapports et examens propres à ce type de demande. Une prescription seule ne suffit pas pour tous les dossiers.

Suivons un exemple fictif. Votre patient a une pathologie de la liste E, mais pas encore d'accord adapté. Vous préparez le dossier avec le médecin. Pour une première demande E, il faut notamment un diagnostic confirmé par un spécialiste, avec une explication des limitations, du besoin de traitement de longue durée et du plan de traitement. Les examens complémentaires nécessaires dépendent de la pathologie.

Comment envoyer la demande ?

1. Ouvrez le bon dossier patient. Allez dans la fonction eAgreement de votre logiciel. Le nom des boutons et des écrans varie d'un logiciel à l'autre.
2. Choisissez l'action adéquate. S'agit-il d'une nouvelle demande, d'une prolongation ou d'un complément à un accord existant ? Une nouvelle prescription ne veut pas automatiquement dire que vous devez demander un tout nouvel accord.
3. Complétez les données demandées. Vérifiez la catégorie de pathologie, les dates et les données du prescripteur. Joignez la prescription et les annexes requises. Relisez une dernière fois le récapitulatif.
4. Envoyez et consultez la réponse. Veillez à pouvoir retrouver dans le dossier la demande envoyée, les annexes et la référence reçue. Un clic sur Envoyer ne vous dit pas encore si la demande a été traitée.

Si la connexion ou l'envoi échoue, vérifiez votre certificat eHealth et le tableau de bord de statut eHealth. En cas de connexion interrompue, regardez d'abord si la demande est malgré tout arrivée. Si cela reste flou, transmettez le message d'erreur, l'heure et la référence à votre fournisseur de logiciel.

Que signifie la réponse que vous recevez ?

Certaines demandes reçoivent une réponse définitive en quelques secondes. D'autres passent par le médecin-conseil. Dans notre exemple E, un message indique d'abord que le dossier est en cours de traitement. Convenez au sein du cabinet de qui assure le suivi de ces demandes, y compris quand le kinésithérapeute demandeur est absent.

Le tableau décrit la signification des réponses. Votre logiciel peut utiliser d'autres libellés.

Conservez aussi la réponse initiale. La consultation de la liste des décisions n'affiche pas tous les rejets, refus et annulations. Une demande qui n'y figure pas n'est donc pas forcément une demande jamais introduite.

Comment transmettre des informations complémentaires ?

Dans notre exemple, le médecin-conseil vous demande de mieux décrire les limitations fonctionnelles. Lisez la question complète et l'éventuel délai. Notez quel rapport manque et qui le fournit. Si nécessaire, accordez-vous sur le contenu avec le médecin traitant.

Ouvrez la demande initiale et utilisez la fonction qui permet de l'argumenter. C'est le kiné qui a introduit la demande qui s'en charge, après une demande d'informations explicite de la mutualité. Ajoutez l'explication ou l'annexe demandée et vérifiez la réponse à ce complément.

Vous gardez ainsi un seul dossier cohérent. Notez ce que vous avez envoyé et quand. Un collègue qui reprend le suivi voit alors tout de suite si vous attendez encore un rapport ou déjà une nouvelle décision.

Et si la question s'adresse au prescripteur ?

Dans ce cas, la mutualité attend la réponse du prescripteur. Vous n'avez pas à répondre à cette question via la fonction d'argumentation. Vous pouvez toutefois vous concerter avec le médecin si la demande reste bloquée, et expliquer à votre patient ce qui est encore attendu. Ne complétez pas vous-même des informations médicales sur la base de suppositions.

Que vérifier lors de la décision finale ?

Après le complément, notre dossier fictif reçoit un accord. Comparez le patient, le type d'accord, la référence, la date de début et l'éventuelle date de fin avec votre demande. Regardez aussi les limitations ou conditions. La date à laquelle vous recevez la réponse n'est pas forcément la date de début de l'accord.

Expliquez à votre patient ce que la décision implique pour le remboursement. Avant de facturer, vérifiez en outre la prescription, l'assurabilité et les conditions des séances facturées. Conservez la décision dans le dossier et, si nécessaire, programmez un rappel avant la date de fin.

En cas de refus, lisez d'abord la motivation. Manque-t-il un élément que vous pouvez rectifier, ou la situation ne remplit-elle pas les conditions ? Demandez des précisions à la mutualité si le motif n'est pas clair. Renvoyer la même demande sans modification ne vous avancera à rien.

Combien de temps attendre une réponse ?

Une réponse automatique et une évaluation par le médecin-conseil ne suivent pas le même parcours. Ne partez donc pas d'un délai de réponse fixe pour tous les dossiers. La règle des 14 jours qui existe pour certaines demandes de prestations supplémentaires ne s'applique pas d'office à toute demande eAgreement.

Prévoyez un moment fixe pour passer en revue les dossiers ouverts. Vérifiez d'abord les messages reçus et le statut actuel. En cas de retard inexpliqué, contactez la mutualité en ayant la référence de la demande sous la main.

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